MOŽE I VIŠE OD JEDNE BEBE IZ PET POSTUPAKA VANTELESNE: Docent Jovan Bila o novim pristupima koji mogu da poboljšaju ishod oplodnje

U intervjuu za "Novosti" docent dr Jovan Bila, ginekolog Univerzitetskog kliničkog centra Srbije kaže da je uslov da se BMPO individualizuje, da se o njegovom ishodu počne razmišljati mnogo pre stvarnog započinjanja postupka, brižljivom i sveobuhvatnom proverom zdravlja kandidata:

- To praktično znači da se, ukoliko je potrebno, prethodno sprovedu operativne procedure i započne individualno prilagođena terapija sa ciljem postizanja optimalne homeostaze, odnosno fiziološke ravnoteže. Pri tome, važno je da se identifikuju odgovarajuće grupe pacijentkinja, naročito one kod kojih se može javiti sindrom hiperstimulacije ili neadekvatni odgovor na stimulaciju jajnika, kao i one koje imaju prevremenu ovarijalnu insuficijenciju, endometriozu, pridružena endokrinološka oboljenja, verifikovane trombofilije...

* Koji su to novi zaključci do kojih se došlo u ispitivanju postizanja uspešnijeg ishoda BMPO?

- Primena preparata metformina, naročito kod pacijentkinja sa sindromom policističnih jajnika uvedenih u postupke vantelesne oplodnje, postala je gotovo uobičajena praksa. Najčešće je bazirana na pretpostavljenom postojanju insulinske rezistencije, često bez dokazivanja njenog postojanja. Međutim, najnovije analize ukazuju da ne postoji jasna povezanost primene metformina kod pacijentkinja sa policističnim jajnicima i ishoda BMPO. Izuzetak su pacijentkinje sa većom telesnom težinom kod kojih je insulinska rezistencija bila manifestna kao deo ukupne metaboličke komponente. Dakle, zaključeno je da bi pre uvođenja metformina kao potporne terapije u postupcima BMPO, prethodno trebalo da bude sprovedeno kompletno endokrinološko ispitivanje.

* Šta bi još mogla da bude potporna terapija u slučaju policističnih jajnika?

- Sve više dobija na značaju primena inozitola. Ovo jedinjenje je klasifikovano kao agens za insulinsku osetljivost drugačijeg mehanizma dejstva od metformina i takođe je preporučeno za lečenje policističnih jajnika, ali se pokazalo kao korisno i kod šire grupe pacijentkinja u postupcima BMPO. Smatra se da dodavanje inozitola može povoljno da utiče na kvalitet jajnih ćelija i embriona, kao i ukupan povoljan ishod postupka. To je potvrđeno istraživanjima u kojima je dodatak mioinozitola tri meseca pre stimulacije jajnika, bio efikasan u normalizaciji njegove funkcije i dobijanju kvalitetnih jajnih ćelija i embriona kod pacijentkinja sa policističnim jajnicima.

* Poremećaji štitaste žlezde često su uzrok problema sa začećem, ima li tu promena u pristupu lečenja?

- Tiroidni hormoni igraju važnu ulogu i u regulaciji funkcije jajnika, i shodno tome, disfunkcija štitaste žlezde može dovesti do ovulatornih poremećaja kao i poremećaja ciklusa. Većina podataka o supkliničkoj hipotireozi kada je serumski TSH veći od 2,5 mIU/L) i ishodima postupaka BMPO sugerišu da ne postoji značajnija povezanost sa nepovoljnijim ishodima u odnosu na pacijentkinje kod kojih je TSH uredan. Treba biti oprezan kada se radi o policističnim jajnicima ili prevremenoj ovarijalnoj insuficijenciji, jer u tim situacijama postoji veća mogućnost pojave autoimunog tireoiditisa.

* Koje bi analize u vezi sa štitastom žlezdom onda trebalo uraditi pre postupka BMPO?

- Preporučuje se rutinsko određivanje TSH u sklopu ispitivanja uzroka infertiliteta, a provera povećanih nivoa anti-TPO antitela samo ako je TSH veći od 2,5 mIU/L. Odluku o eventualnom lečenju trebalo bi donositi individualno u odnosu na nalaze, uzimajući u obzir stanja poput prevremene ovarijalne insuficijencije, očekivano lošeg odgovora na stimulaciju jajnika, životnog doba iznad 35 godina, istorije ponavljanih pobačaja ili prisustva visokih nivoa drugih antitela na štitastu žlezdu.

* Ima li novih pristupa u postupku BMPO kod starijih pacijentkinja?

- Kod pacijentkinja starijeg životnog doba, onih sa očekivano lošim odgovorom na stimulaciju jajnika ili prevremenom ovarijalnom insuficijencijom, vrlo često se opredeljujemo za dopunsku endokrinološku terapiju. Ove pacijentkinje predstavljaju i dijagnostički i terapijski izazov, i neretko se upravo kod njih opredeljujemo da iskoristimo sva raspoloživa terapijska sredstva. U ovoj grupi pacijentkinja dopunska endokrinološka terapija se zasniva pretežno na primeni dehidroepiandrosterona, ponekad i hormona rasta. Dobri rezultati su postignuti i primenom testosterona u formi flastera. Međutim, zasada nema jasnih preporuka za njihovu standardnu primenu i potrebna su dodatna istraživanja kako bi se potvrdila njihova stvarna klinička efikasnost. Svakako, prisutan je problem dostupnosti i cene ovih lekova na našem tržištu.

* Kada hormoni još mogu da pomognu?

- Rutinska primena hormona nadbubrežne žlezde - glukokortikoida u svim kategorijama pacijentkinja ostaje kontroverzna. Trenutno stanovište je da glukokortikoidi nisu indikovani čak ni kod žena sa ponavljanim pobačajima ili ponavljanim neuspešnim postupcima BMPO, osim ako su evidentno prisutna autoimuna antitela. U tim slučajevima je pokazano da kombinacija glukokortikoida i acetilsalicilne kiseline daje najbolje rezultate. Njihova primena u odsustvu autoimunosti ne poboljšava stopu implantacija i može predstavljati potencijalni rizik za ishod zdrave trudnoće.

* Da li se ženama koje žele trudnoću savetuju neke posebne zdrave navike?

- Aspekt uticaja ishrane na reproduktivno zdravlje je doskoro bio neopravdano zanemaren. Izbor hranljivih namirnica može pozitivno da utiče na reproduktivnu funkciju, a postoje naučni dokazi da određene namirnice utiču na kvalitet i jajne ćelije i spermatozoida, kao i na uravnoteženu hormonsku funkciju. Smatra se da je za naše podneblje u ovom smislu najsvrsishodnija mediteranska ishrana.

DODATAK VITAMINA

* Da li priprema za BMPO zahteva suplementaciju?

- Uzimanje koenzima q10, vitamina A i E, kao i melatonina može da bude od ključnog značaja za povećanje reproduktivne sposobnosti. Pokazano je da suplementacija koenzimom q10 dovodi do poboljšanja funkcije mitohondrija jajne ćelije, stope ovulacija i očuvanja ovarijalne rezerve. Vitamini A i E igraju značajnu ulogu u zaštiti integriteta ćelijske membrane i unapređenju reproduktivne funkcije. Terapija melatoninom može značajno da poveća njegovu koncentraciju u serumu, kao i u folikularnoj tečnosti. U velikom broju studija podržava se i suplementacija vitaminom D, naročito kod onih sa njegovim potvrđenim nedostatkom.