I GENI KRIVI ZA PUCANJE TRBUŠNE AORTE: Dr Miloš Sladojević o metodama sprečavanja rupture glavnog krvnog suda u stomaku

Trenutno važeći protokoli predviđaju operativno lečenje samo za one muškarce kod kojih se utvrdi da je njen prečnik veći od pet i po, i žene kod kojih je veći od pet centimetara.

Međutim, kako u intervjuu za "Novosti" objašnjava asistent dr Miloš Sladojević, vaskularni hirurg Univerzitetskog kliničkog centra Srbije, aneurizma trbušne aorte može da pukne i kada je manjeg prečnika od onog koji je predviđen za operativno lečenje, dok podaci pokazuju da čak 40 odsto velikih aneurizmi nikada ne pukne:

- Dakle, sve je individualno i zavisi od pacijenta do pacijenta. Zato bi nam bila dragocena nova saznanja, od kojih već neka sugerišu da bi pomoću imidžing dijagnostike moglo preciznije da se utvrdi koliki je "napon" u zid aneurizme. Takođe, analizom različitih parametara koji se odnose na mehaničke karakteristike zida mogla bi da se proceni i njegova snaga, koja pored napona u zidu predstavlja drugi činilac od koga zavisi da li će doći do pucanja zida. Takođe, od značaja je i preoperativno ispitivanje karakteristike tromba koji se nalazi u samoj aneurizmi, jer i on svojim prisustvom može uticati na njeno širenje i pucanje.

* Znači li to da je nekad potrebno da se trbušna aorta operiše iako njeno uvećanje nije prešlo kritičnu granicu?

- Individualizacija rizika od pucanja aneurizme predstavljala bi idealni pristup prilikom odlučivanja da li nekoga treba operisati ili ne. Dosadašnje randomizovane studije nisu pokazale benefit od operacije aneurizmi dijametra od četiri do pet i po centimetara. Međutim, rizik od pucanja aneurizme ovih dimenzija je od 0,5 do pet odsto na godišnjem nivou. Kako taj prečnik raste rizik se povećava. Kod aneurizmi prečnika od pet do šest centimetara rizik je od tri do 15 odsto, od šest do sedam, od 10 do 20 odsto.

* S većim aneurizmama taj rizik se dramatično uvećava?

- Kada je aneurizma veličine od sedam do osam centimetara rizik od njene rupture je 20 do 40 odsto, a tek ako ona pređe osam centimetara od 30 do 50 procenata. Stoga se već duži niz godina sprovode istraživanja i ispitivanja različitih biomehaničkih i biohemijskih parametara koji bi nam pomogli u individualnoj proceni rizika od pucanja aneurizme. Ovakvim ispitivanjima smo se i mi u našoj klinici bavili, a rezultate smo publikovali u relevantnim stručnim časopisima.

* U kojim slučajevima se operišu manja proširenja trbušne aorte?

- S obzirom na to da još nije definisan model koji će uključiti sve parametre od značaja i omogućiti precizno procenjivanje rizika od rupture, aneurizme abdominalne aorte manjeg dijametra od preporučenog se ponekad razmatraju za operaciju samo u određenim slučajevima u kojima je poznato da je rizik od pucanja veći. To uglavnom radimo kod mlađih pacijenata, onih kod kojih je došlo do značajnog porasta aneurizme tokom perioda praćenja, pacijenti koji uzimaju neke lekove za koje je poznato da slabe zid aorte, aneurizme sa ekscentričnom morfologijom...

* Šta kad aneurizma pukne?

- Ukupan mortalitet usled rupture je oko 80 odsto. Od pacijenata sa rupturom samo polovina preživi put do bolnice, a mortalitet operisanih pacijenata u referentnim ustanovama koje se bave aortnom hirurgijom kao što je naša je oko tri procenata.

* Koliko su operacije puknute trbušne aorte bezbedne i da li mogu da dovedu do nekih kasnijih komplikacija?

- Kao što sam već napomenuo, rizik da pacijent ne preživi operaciju nije mali. Takođe, postoperativne komplikacije poput infarkta srca, moždanog udara, otkazivanja bubrega, gangrene creva, neuporedivo su češće nakon operacije puknute aneurizme u poređenju sa operacijom aneurizme koja nije pukla. Međutim, neodložna operacija u ovim slučajevima pruža jedinu šansu da se pacijentu spase život.

* Da li postoji više različitih tehnika operacije trbušne aorte?

- Aneurizmu trbušne aorte možemo operisati na klasičan način, takozvanom otvorenom hirurgijom kada se u opštoj anesteziji otvara stomak, aorta klemuje i prošireni deo aorte zameni veštačkim krvnim sudom. Drugi način je endovaskularni kada se preko žica koje se uvode u aortu kroz preponske arterije uvodi takođe veštački krvni sud koji se otpušta unutar aneurizme i fiksira za zdrav segment aorte iznad i ispod aneurizme. Na ovaj način se aneurizma izoluje jer krv prolazi kroz veštački krvni sud bez prenosa pritisaka na zid aneurizme.

* Koji simptomi ukazuju da je uvećana trbušna aorta?

- Aneurizma trbušne aorte dugo ostaje neotkrivena i veoma često je njena prva manifestacija pucanje aneurizme. Mršaviji ljudi mogu da primete ili osete naglašene pulsacije u trbuhu i zbog toga da se jave lekaru, a najčešće se aneurizme otkriju slučajno kao uzgredni nalaz na ultrazvučnom pregledu trbuha koji se radi zbog pregleda prostate, bubrega, žučne kese, ginekoloških organa.

* Koji simptomi ukazuju da je došlo do rupture trbušne aorte?

- Kada dođe do pucanja aneurizme pacijent tipično oseti jak bol u trbuhu i leđima, a često je praćen i prolaznim gubitkom svesti. Usled unutrašnjeg krvarenja koje ovom prilikom nastaje, pacijenti mogu biti bledi, orošeni hladnim znojem i uznemireni.

Familijana sklonost

* DA LI je uvećana trbušna aorta genetski uslovljena?

- Do proširenja trbušne aorte dovode poznati faktori rizika, pre svih pušenje, povišen krvni pritisak i starija životna dob. Međutim, u nekim slučajevima je nastanak aneurizme trbušne aorte i genetski determinisan i vezuje se za polimorfizam različitih gena odgovornih za stvaranje enzima koji doprinose razgradnji i slabljenju aortnog zida. U ovim slučajevima postoji veliki rizik od nastanka aneurizme među osobama u prvoj liniji srodstva, a familijarna sklonost je udružena sa pojavom aneurizme abdominalne aorte u mlađoj životnoj dobi, bržim porastom aneurizme i većem riziku od pucanja zida čak i kod aneurizmi manjeg dijametra.